子宮頸がんワクチン任意接種償還払いについて

積極的勧奨の差控えにより、子宮頸がんワクチン接種の機会を逃した方へ助成を行います。

対象者

下記すべてに当てはまる方です

・令和４年４月１日時点で、南牧村に住所がある、平成９年４月２日～平成１７ 年４月１日まで

　の間に生まれた女性

・１６歳となる日の属する年度の末日（高校１年生の３月３１日）までにHPVワクチンを３回接

　種していない

・１７歳となる日の属する年度の初日（高校２年生の４月１日）から令和４年３月３１日までに

　HPVワクチン（２価サーバリックス又は４価ガーダシル）を受け、接種費用を負担している

・令和４年４月１日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接

　種によるHPVワクチンを受けていない

申請対象期間

令和４年４月１日～令和７年３月末日

対象となる子宮頸がんワクチン

・2価（サーバリックス）

・4価（ガーダシル）

償還額

接種費用の支払いが証明できる書類の提出の有無により、以下の額を払い戻しします。
　なお、接種費用に含まれないもの（交通費、書類発行手数料等）は対象外です。

申請方法

以下のものを揃えて、健康増進課へ郵送又は持参により申請してください。

・ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）

・接種費用の支払いを証明する書類（領収書、明細書又は支払証明書等）の原本又は写し
　※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの

・接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、予防接種済証又は接種済みの記載がある予診票等）の写し

　接種記録が確認できる書類がない場合、接種医療機関で下記証明書の発行を依頼し、

　原本を提出してください。
　　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）

・申請者の氏名、住所、生年月日が確認できる書類（マイナンバーカードの表面のみ、運転免許証等。郵送の場合はコピー）
　※申請者が被接種者の保護者の場合は、申請者及び被接種者双方のもの

・振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認のため）

※必要書類が不足している場合等の場合、追加の書類提出を求める場合があります。