窓口負担・給付について

医療機関で受診するときの窓口負担や高額療養費の支給などの給付は、次のとおりです。

また、医療保険と介護保険の自己負担合計額が著しく高額になる場合に負担を軽減するため、高額介護合算制度が新たに設けられました。

• 医療費の自己負担額
• 高額療養費制度
• 高額介護合算療養費
• その他の支給
• 葬祭費の支給
• 交通事故にあったとき

医療費の自己負担額

診療を受ける際に医療機関等の窓口では、かかった総医療費のうち、保険証に記載してある負担割合に相当する額を負担していただきます。

外来

• 現役並み所得者・・・・・3割 （注）
• 一般・・・・・1割

（注） 「現役並み所得者」とは、同一世帯内に市民税課税標準額が145万円以上の被保険者がいる場合です。ただし、次に該当する方は、窓口負担割合が「一般」の区分となります。

1. 申請（基準収入額適用申請）して認められた場合（認定された場合は申請日の翌月から変更となります）
   
   1. 同一世帯に被保険者が一人の場合、被保険者の収入額が383万円未満
   2. 同一世帯に被保険者が複数の場合、被保険者全員の合計収入額が520万円未満
   3. 同一世帯に被保険者が一人の場合、被保険者の収入額が383万円以上で、同一世帯の70歳以上75歳未満の方を加えた合計収入額が520万円未満
2. 昭和20年1月2日以降に生まれた被保険者で、本人及び同一世帯の被保険者の基礎控除後の総所得金額等（所得から33万円を引いた額）の合計が210万円以下であること（平成27年1月1日施行）

※ 医療費の負担割合の判定は、毎月行います。負担割合（1割または3割）については、毎月1日現在の世帯状況、所得状況により判定を行います。また、8月1日からは新しい市民税課税標準額により判定します。

入院

医療機関ごとに1か月の負担上限額があります。

• 特定疾病（人工透析が必要な慢性腎不全・血友病等）の認定を受けている方で、その診療に係る自己負担額は、入院、外来ごと1か月10,000円です。「特定疾病療養受療証」が必要になります。該当される方は役場担当までお問い合わせ下さい。
• 低所得(2)・低所得(1)の区分に該当する方は、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付が受けられます。医療機関へ認定証を提示すると、医療費や食事代が減額された金額での支払いになります。
• 減額認定証は、毎年7月31日までの有効期限ですが、一度申請していただくと、翌年も市民税非課税世帯に該当する場合は自動更新となり、期限前に新しい減額認定証が送付されます。
• 一部負担金の支払いが困難な場合災害や倒産などやむを得ない事情により、一部の負担金の支払いが著しく困難な場合は、一定の基準に該当すれば、申請により一部負担金の減免及び徴収猶予される場合があります。

高額療養費制度

同じ月に医療機関に支払った一部負担金の合計額が自己負担限度額を超えた場合は、限度額を超えた額を高額療養費として支給します。長野県後期高齢者医療広域連合では、該当者に申請書を送付します。申請は初回のみで2回目以降は、自動的に支給されますので、申請書が届いたら必ず村へ申請してください。

75歳の誕生月の特例

• 75歳の誕生日の月は、誕生日前の医療保険制度（国保または被用者保険）と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額が、それぞれ本来額の2分の1の額となります。これは、月の途中に75歳になる（国保または被用者保険から後期高齢者医療制度に移行する）ことによって、誕生日前後で医療制度の自己負担額がそれぞれ計算されるため、限度額（自己負担額）が2倍になることを避けるための特例です。

※月の初日が75歳の誕生日の方は、本制度の本来額での計算となります。

高額療養費の支給に適用する自己負担限度額

ただし、75歳の誕生月の特例として

※1　「＋1%」は、医療費が267,000円を越える部分について、1%を負担

※2　（）は多数該当（過去1年以内に4回以上高額療養費の対象になった場合、4回目から適用）の限度額

※3　低所得者(2)とは同一世帯の世帯員全員が住民税非課税の方で、低所得区分(1)に該当しない方

※4　低所得者(1)とは同一世帯の世帯員全員が住民税非課税で、かつ、その世帯員の各収入から必要経費等（年金所得は控除額を80万円として計算）を差し引いた所得が0円となる方

※5　特例の「＋1%」は、医療費が133,500円を超える部分について、1%を負担

※世帯とは、同じ世帯の被保険者すべての方の負担額合計です。（被保険者以外の方の分は含まれません）

※入院の際の食事代および保険対象外（差額ベッド等自費分）の負担額は高額療養費の対象になりません。

高額介護合算療養費

1年間（8月1日～翌年7月31日）の同じ世帯内の介護保険サービスの利用料と医療費の自己負担額の合計額が、下記の限度額を超えた場合は、申請していただくことにより限度額を超えた分を、高額介護合算療養費として支給します。該当者には申請書を送付します。申請書が届いたら村へ申請してください。

高額介護合算療養費の計算のしかた

同一世帯内で1年間に支払った介護保険サービス利用料と医療費の自己負担額を合計して、自己負担限度額を適用します。

1. 合算の対象となる世帯
   同一世帯内でこの医療制度の被保険者である人と合算します。加入する医療保険が違う場合には、合算の対象になりません。
2. 支給の対象となる期間
   毎年8月から翌年7月までの後期高齢者医療と介護保険にかかった自己負担額を合算の対象とします。
3. 自己負担限度額の適用
   毎年7月31日の課税判定状況により、高額療養費の所得区分と同じ区分の限度額を適用します。

その他の支給

次の場合にも、所定の申請により医療費が支給されます。（申請については高齢者福祉課へお問い合わせください。）

1. 医師が治療上必要と認めた補装具（コルセット等）を購入したとき
2. 医師の同意を得て、はり、きゅう、マッサージ等の施術を受けたとき
3. 緊急やむを得ない事情で医療機関等に保険証を提示できず治療を受け、医療費の全額を自己負担したとき
4. 海外渡航中に病気やけがをして治療を受けたとき
5. 医師が必要と認めた場合の手術などで輸血に用いた生血代
6. やむを得ない理由で、医師の指示による転院などの移送に費用がかかり、広域連合が必要と認めたとき
7. 骨折、打ぼくなどで保険診療を取り扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき（医師の同意が必要な場合があります。）
8. 入院したとき、やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、入院時食事療養費について通常の費用を支払ったとき（差額を支給します）
9. 療養病床に入院したとき、やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、入院時生活療養費について通常の費用を支払ったとき（差額を支給します）

葬祭費の支給

被保険者が死亡したとき、喪主など葬祭を執行した方に対して50,000円を支給します。

交通事故にあったとき

交通事故など、第三者の行為によってけがや病気をした場合でも、届け出により後期高齢者医療制度で医療を受けることができます。この場合、この医療制度が一時的に医療費を立て替えて、あとで加害者に請求することになります。

1. 警察への届け出
   交通事故にあったら警察に届け出て、「事故証明書」をもらってください。
2. 担当窓口への届け出
   保険証、印鑑、事故証明書（後日でも可）を持って、役場窓口で「第三者行為による傷病届」の手続きをしてください。

※先に加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると、後期高齢者医療制度で医療を受けることができなくなることがあります。示談の前に、必ず担当窓口へご相談ください。

関連リンク

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後期高齢者医療制度に関するホットライン

厚生労働省　電話番号　03-5253-1111（代表）　

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