八ヶ岳野辺山高原
高原野菜と酪農・観光の村

写真:八ヶ岳南沢

窓口負担・給付について

国保に加入している方が病気やケガで病院にかかったり、出産や死亡があった場合には、治療等(療養の給付等)や現金の給付(療養費の支給)が受けられます。
これを「保険給付」といいます。

病院にかかるとき(療養の給付)

病気やケガで病院等にかかるとき、窓口で保険証を提示することにより、医療費の一部を負担する(一部負担金)だけで診療を受けることができます。一部負担金以外の医療費は、後で国保より医師に支払われます。

なお、病院等の窓口で支払っていただく一部負担金の割合(自己負担割合)は、年齢や所得によって異なります。

年齢

自 己 負 担

義務教育就学前

2割

義務教育就学後~70歳未満

3割

70歳以上
75歳未満

現役並み所得者以外で、昭和19年4月1日以前生まれの方

1割

現役並み所得者以外で、昭和19年4月2日以降生まれの方

2割

現役並み所得者の方

3割

※70歳以上75歳未満の方で、保険証以外に高齢受給者証をお持ちの方は、高齢受給者証も保険証と一緒に病院の窓口に提出してください。

入院したときの食事代

入院中の食事代については、診療や薬にかかる費用とは別に、一部を自己負担します。残りは国保が負担します。入院時の食事代の負担額は次のとおりです。

一般 (下記以外の人)

360円

一般 (下記以外の人)

90日以内の入院

210円

90日を超える入院

160円

低所得Ⅰ

100円

※住民税非課税世帯・低所得Ⅱ・低所得Ⅰの方は、病院の窓口で「標準負担額減額認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。

いったん全額自己負担したとき(療養費の支給)

次のような場合には、いったん全額自己負担となりますが、役場窓口に申請をし、審査決定されれば、自己負担分を除いた金額が払い戻されます。

医療の内容

急病などやむをえない事情で、保険の取扱いをしていない病院で治療を受けたときや、保険証を持たずに治療をうけたとき

国保を扱っていない柔道整復師の施術代(骨折・捻挫・脱臼など)

★医師から指示された、はり・きゅう・あんま・マッサージ代

★治療用装具(コルセット、義足など)を購入したとき

★輸血のための生血代

海外渡航中に急病やケガで病院にかかったとき(海外療養費)

★の付いた項目は、医師が認めた場合に適用されます

子どもが生まれたとき(出産育児一時金)

出産育児一時金の支給額は40万4千円です。妊娠12週(85日)以上であれば、死産・流産の場合でも支給が受けられます。また、在胎週数22週以降で、かつ産科医療補償制度に加入する医療機関等での出産(死産を含む)の場合は1万6千円が加算され、支給額は42万円になります。※

出産育児一時金の直接支払制度について

出産育児一時金直接支払制度とは、出産に伴う費用の支払いについて、出産育児一時金の支給額を限度に健康保険から直接医療機関等へ支払う制度です。この制度により一時的な窓口負担を軽減することができます。
※平成21年10月に直接支払制度は開始されましたが、医療機関によってはこの制度を利用できないこともありますので医療機関等へご確認ください。

  1. 直接支払制度を利用する場合
    入院から退院されるまでに、健康保険証を医療機関等へ提示し、「直接支払制度合意文書」を交わしていただく必要があります。(被保険者と医療機関との間での合意文書になります。村へ提出いただくものではありません。)
    • 出産費用が出産育児一時金の額を上回る場合
      • 村から出産育児一時金の全額が医療機関等へ支払われます。
      • 出産育児一時金の額との差額を医療機関等へお支払いください。
    • 出産費用が出産育児一時金の額を下回る場合
      • 村から出産費用(実費)が医療機関等へ支払われます。
      • 出産育児一時金の額との差額は申請をしていただくことで給付を受けることができます。申請の際は医療機関等から交付された領収・明細書(写し)をお持ちください。
  2. 直接支払制度を利用しない場合
    直接支払制度を利用しない場合または海外での出産や医療機関等の都合上、直接支払制度を利用できない場合は、出産費用の全額を一旦医療機関等にお支払いただき、領収・明細書等の写し及び合意文書(直接支払制度を利用しない旨の合意)の写しを添付し、申請してください。

申請に必要なもの

  • 世帯主の印鑑(認印)
  • 預金通帳など振込口座のわかるもの
  • 出産費用の内訳を記した領収・明細書の写し(産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産の場合は指定の証明印が押されたもの)
  • 直接支払制度を利用しなかった場合は医療機関等から交付される合意文書の写し
  • 死産・流産の場合は死産等の年月日・妊娠期間のわかる証明書
  • 海外での出産の場合は出生証明書等の写し及び訳文の写し

※他の保険から出産育児一時金の給付を受ける場合は支給されません。(出産時に南牧村国民健康保険の加入者であっても、社会保険等で被保険者本人の資格が1年以上あり、資格喪失後6ヶ月以内に出産した場合には、出産育児一時金の支給を村から受けるのか、社会保険等から受けるのかを選択できる場合があります。詳しいことは以前に加入していた健康保険にご確認ください。)

亡くなられたとき(葬祭費)

国保に加入されている方が亡くなった場合、葬儀を執り行った方に葬祭費が支給されます。

移送されたとき(移送費)

病気やケガなどで歩行が困難な方で、医師の指示により治療上必要であり、緊急でやむをえず別の病院に移送したときなどに、申請により審査決定した、移送に要した額が支給される場合があります。

交通事故にあったとき

交通事故のときは国保へ届出をお願いいたします。

交通事故や犬に咬まれたなど、第三者の行為によって傷病を受けた場合も、国保を使って治療を受けることができます。その場合、国保で負担した医療費は、国保から加害者に請求することになります。

国保で治療を受ける場合、国保への「第三者行為による被害届」が必要です。
この届出がないと、国保が使えないことがありますので、交通事故にあったらすぐ警察に届け、事故証明書をもらうと同時に、国保の窓口への届出を忘れずにしましょう。

医療費負担は加害者の責任です。

第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。したがって、国保で治療を受けると、国保は加入者の医療費を一時的に立て替え、あとから加害者に費用を請求することになります。

示談の前に国保へ届出をお願いいたします。

国保に届け出る前に、加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませてしまうと、国保が使えなくなることがあります。
示談を結ぶ前に、必ず国保へご相談ください。

医療費が高額になったとき(高額療養費)

1ヶ月の医療費の自己負担額が一定の額を超えた場合、申請後、限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。ただし、入院中の食事代や保険がきかない差額ベッド代、歯科の自由診療などは対象になりません。

なお、限度額は、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方で異なります。また、所得区分によっても異なります。自己負担額は、前年の所得などによって毎年8月1日に見直します。

※該当される方には申請書等案内を送付しております。お早目に申請をお願いいたします。なお、該当されるかどうか判定までに受診から2か月程度かかります。

基準額

70歳未満の場合

制度改正のため、診療月によって基準額(自己負担限度額)が異なります。

<診療月が平成26年12月以前>

区   分

自己負担限度額

 

上位所得者 ※

150,000円+(総医療費−500,000円)×1%

〔83,400円〕

一   般

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%

〔44,400円〕

住民税非課税世帯

35,400円

〔24,600円〕

〔 〕は過去1年間に4回以上該当したときの4回目以降の自己負担額

※ 旧ただし書所得(国保加入者の所得から各々基礎控除33万円を差し引いた金額の合計額)が600万円を超える世帯の方、または未申告者等の住民税の状況が不明な方がいる世帯の方

  • 加入者一人につき1か月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに 別計算します。
  • 違う病院、診療所、歯科は別計算です。
  • 保険調剤薬局で支払った薬代(医師が処方したものに限る)と医療機関の診療費は合算して計算します。
  • 別計算された医療費のうち2万1千円以上のものがあり、その合計が基準額を超える場合は申請することができます。(2万1千円未満の医療費は、高額療養費の対象になりません)
  • 入院の際の食事代や保険対象外費用(自費分)は高額療養費の対象外です。

<診療月が平成27年1月以降>

区分

所得要件

自己負担限度額

 

旧ただし書所得が
901万円超

252,600円+(総医療費−842,000円)×1%

〔140,100円〕

旧ただし書所得が
600万円~901万円以下

167,400円+(総医療費−558,000円)×1%

〔93,000円〕

旧ただし書所得が
210万円~600万円以下

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%

〔44,400円〕

旧ただし書所得が
210万円以下

57,600円

〔44,400円〕

住民税非課税

35,400円

〔24,600円〕

〔 〕は過去1年間に4回以上該当したときの4回目以降の自己負担額

※旧ただし書所得とは国保加入者の所得から各々基礎控除33万円を差し引いた金額の合計額です

  • 加入者一人につき1か月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに別計算します。
  • 違う病院、診療所、歯科は別計算です。
  • 保険調剤薬局で支払った薬代(医師が処方したものに限る)と医療機関の診療費は合算して計算します。
  • 別計算された医療費のうち2万1千円以上のものがあり、その合計が基準額を超える場合は申請することができます。(2万1千円未満の医療費は、高額療養費の対象になりません)
  • 入院の際の食事代や保険対象外費用(自費分)は高額療養費の対象外です。

70歳以上75歳未満の場合

負担割合

区  分

自己負担限度額

個人通院

世帯単位での入院・通院合計

3割

現役並み所得者

44,400円

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%

〔44,400円〕

1割
または
2割

一般

12,000円

44,400円

低所得者(※1)

8,000円

24,600円

低所得者(※2)

8,000円

15,000円

〔 〕は過去1年間に4回以上該当したときの4回目以降の自己負担額

(※1) 世帯主(他保険加入者も含む)及び国保加入者全員の住民税が非課税の世帯の方

(※2) 世帯主(他保険加入者も含む)及び国保加入者全員の住民税が非課税で、かつ各所得金額が0円(公的年金の控除額は80万円として計算)の世帯の方

  • 加入者一人につき1か月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに 別計算します。
  • すべての保険対象医療費を合算します。
  • 入院の際の食事代や保険対象外費用(自費分)は高額療養費の対象外です。

特定疾病の場合は、申請して「特定疾病療養受領証」の交付を受けてください

高額な治療を継続して行う血友病や人工透析の必要な慢性腎不全や、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)で治療を受けている場合は、特定疾病療養受療証を使うことにより、1か月1医療機関の入院、通院別に10,000円以内の負担で治療が受けられます。ただし、人工透析を要する70歳未満の上位所得者(全加入者の年間所得合計が600万円を超える世帯)の方は20,000円の負担となります。

75歳の誕生月の高額療養費の特例

75歳の誕生日の月は、誕生日前の医療保険制度(国民健康保険または被用者保険)と誕生日後の後期高齢者医療保険制度における自己負担限度額が、それぞれ本来額の2分の1の額となります。

(月の途中に75歳になることによって、誕生日前後でそれぞれの医療制度の自己負担額が計算されるため、自己負担額が2倍になることを避けるための特例です。)

なお、被用者保険の加入者が、75歳到達により後期高齢者医療制度に移行したことにより、その被扶養者が国保に加入する場合も同様に、加入月の自己負担限度額が2分の1の額になります。

※入院の際の食事代や保険対象外費用(自費分)は高額療養費の対象外です。

限度額適用認定証

受診の際、限度額適用認定証を医療機関・薬局等へ提出することにより、1か月(暦月)の窓口負担が高額療養費の自己負担限度額(高額療養費参照)までの支払いになります。この認定証の交付には申請が必要です。役場窓口で申請をしてください。

  • 有効期限は、申請した月の1日から直近の7月31日までとなります。更新が必要な方は、申請が必要です。8月1日現在の課税状況によって区分を判定して交付いたします。
  • 国民健康保険税に滞納がある方は、交付できない場合があります。
  • 住民税非課税世帯の方には、入院時の食事代が減額になるものを兼ねた限度額適用・標準負担額減額認定証を交付いたします。
  • 限度額は医療機関・薬局ごと、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに計算をします。また、同一の薬局の場合は同一の医療機関から処方された分ごとに計算します。

申請の際にお持ちいただくもの

  1. 受診する方の保険証
  2. 世帯主の印鑑(認印)
  3. 窓口にお越しいただく人の本人様確認ができるもの
  4. マイナンバーカード・マイナンバー通知カード

高額介護合算療養費

年間の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の両方の自己負担を合算し、年間の限度額を超えた場合には、申請により超えた分が高額介護合算療養費として後から支給されます。

該当される方には申請書を送付しております。詳細は、担当までお尋ねください。

このページに関するお問い合わせ

住民課0267-96-2211(代表)

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