八ヶ岳野辺山高原
高原野菜と酪農・観光の村

写真:小海線佐久広瀬駅

妊婦一般健康診査を県外の医療機関で受診される方へ

制度の概要

県外の医療機関で妊婦健診を受ける場合、当村で交付する「妊婦一般健康診査受診票」が使用できないため、その妊婦健診費用について南牧村から助成をする制度です。

助成金の申請方法

助成金は償還払いとなります。県外の医療機関で妊婦健診を受ける際は、健診料を自費にてご負担いただき、出産後下記の必要書類等をご持参のうえ、申請してください。

申請時に必要な書類等

  1. 南牧村妊婦一般健診県外受診助成金交付申請書【様式第1号】
  2. 医療機関等が発行した領収書及び診療明細書の写し
  3. 母子健康手帳(妊娠中の経過)の写し
  4. 村が発行した未使用の妊婦一般健康診査受診票
  5. 南牧村妊婦一般健診県外受診助成金交付請求書【様式第3号】
  6. 委任状(入金する口座が受診者以外の名義の場合)
  7. 印鑑(認印)
  8. 助成金の振込を希望する通帳

留意事項

  1. 長野県では、厚生労働省で提示された標準的健診内容により、公費負担できる妊婦健診単価を定めております。その単価を超える健診料金及び妊婦の体調や医師の判断により行われた所定のもの以外の検査料等は、妊婦の自己負担となります。
  2. 償還払いの審査対象は、母子健康手帳「妊娠中の経過」に記載のある妊婦健診となりますので、医療機関等の記載漏れがないようご自身でも確認してください。
  3. 提出していただいた書類の審査終了後、「南牧村妊婦一般健診県外受診助成金交付決定通知書」を郵送します。通知が届いてから概ね1か月以内で申請いただいた振込先へ入金されますので、ご確認ください。

申請様式ダウンロード

このページに関するお問い合わせ

住民課0267-96-2211(代表)

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